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¿Tu reclamo a Medicare fue rechazado? Así es como puedes apelar

Published: 1/9/20
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By Eliza SkolerKara Miecznikowski

Aprende cómo apelar si rechazaron tu reclamo a Medicare bajo el tradicional pago por servicio de Medicare (fee-for-service), un plan de salud de Medicare o la cobertura de medicamentos recetados de Medicare

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Un reclamo al seguro médico es una factura por el pago de servicios médicos, medicamentos o aparatos médicos que piensas que debería ser cubierta por tu plan de salud. Si tienes seguro médico de Medicare, tu profesional de la salud por lo general enviará los reclamos directamente a Medicare para el pago. Si Medicare decide rechazar el reclamo, puedes disputar la decisión. Esto se conoce como apelación.

En Estados Unidos, las personas tienen derecho a apelar un reclamo denegado durante hasta seis meses después de enterarse de la decisión. Con frecuencia las apelaciones pueden tener éxito: un informe de 2018 reveló que el 75% de los rechazos de Medicare Advantage fueron revertidos en el proceso de apelación, lo que significa que disputar un reclamo denegado podría ahorrarte dinero. Este artículo explicará cómo apelar un reclamo rechazado de Medicare.

Para obtener más información sobre el proceso de apelación en EE.UU., en especial si tienes un plan de seguro médico diferente, lee nuestro artículo “Cuando se rechaza el seguro: explicación de las apelaciones”.

¿Cómo funcionan las apelaciones a Medicare?

Puedes apelar una decisión tomada por el programa nacional de pago por servicio de Medicare (Partes A y B), tu plan médico privado de Medicare (Parte C) o tu plan de medicamentos recetados de Medicare (Parte D). Puedes obtener más información sobre los distintos tipos de Medicare aquí.

Haz clic para ir a:

Apelaciones en la Parte A o B de Medicare (“Medicare original”)

Apelaciones en la Parte C de Medicare (plan médico Medicare Advantage)

Apelaciones en la Parte D de Medicare (plan de medicamentos recetados)

Estas son algunas situaciones comunes para apelar el rechazo de un reclamo:

  • Si ya recibiste el servicio, el medicamento o los suministros médicos. Ejemplo: tu médico te receta análisis de laboratorio durante una consulta, pero luego Medicare rechaza el reclamo.
  • Si tu médico solicitó por ti el servicio, el medicamento o los suministros médicos. Ejemplo: tu médico dice que necesitas una bomba de insulina y Medicare decide que no es necesario a nivel médico.
  • Si tu médico y tú solicitan un cambio de precio para tu medicamento, según el tratamiento que funciona para ti. Ejemplo: los fármacos genéricos no funcionan para tu afección y tu médico pide un descuento para el medicamento más caro.

El proceso de apelación es diferente en las Partes A, B, C o D de Medicare. Hay cinco niveles en el proceso de apelación. Si no estás de acuerdo con la decisión de la apelación en el nivel uno, puedes seguir apelando la decisión nuevamente en cada nivel.

En cada proceso de apelación, se recomienda anotar el número de Medicare en cada documento que presentes para la apelación y guardar una copia de todos los documentos que envíes.

Presentar una apelación en la Parte A de Medicare (seguro hospitalario) o la Parte B (seguro médico), a menudo llamadas “Medicare original”:

  • Tu factura se enviará directamente a Medicare.

  • La apelación se debe presentar dentro de los 120 días de recibir el aviso de resumen de Medicare (o Medicare Summary Notice, MSN) que muestra que tu reclamo fue rechazado.

  • Si no estás de acuerdo con una decisión de cobertura de Medicare en el MSN, puedes apelar la decisión.

Un aviso de resumen de Medicare (MSN) es un resumen de los servicios médicos que recibiste a lo largo de los últimos tres meses, que recibes por correo. Detalla cuánto pagó Medicare por cada servicio y cuánto debes por ese servicio, y te muestra si Medicare rechazó total o parcialmente un reclamo médico. El MSN también contiene tus derechos de apelación e instrucciones paso a paso sobre cuándo y cómo presentar una apelación por un rechazo de reclamo. 

¿Firmaste una notificación previa de no-cobertura al beneficiario (Advance Beneficiary Notice of Noncoverage, ABN) antes de recibir el tratamiento? Un ABN es un aviso que te dará tu profesional de la salud si piensa que los servicios médicos que recomienda pueden no ser cubiertos por Medicare original. El ABN enumera los servicios que se supone que Medicare no cubrirá, así como el costo estimado de esos servicios médicos. El ABN puede ayudarte a decidir si quieres recibir el tratamiento de todos modos y si pagarás por eso si Medicare se rehúsa a cubrir el costo.

Cuando firmas un ABN puedes pedirle a tu profesional de la salud que presente el reclamo a Medicare (antes de facturar el servicio), pidiéndole a Medicare que cubra el costo. Si Medicare rechaza el reclamo, puedes apelar la decisión. Si tu profesional de la salud no te dio un ABN antes del tratamiento, puede que no seas responsable de pagar por el servicio médico. Puedes leer más sobre los ABN y las apelaciones aquí.

Hay tres maneras distintas de presentar una apelación inicial a Medicare original (Parte A o B): 

  • Completa un "formulario de solicitud de revisión" con la información de tu MSN; envía el formulario a la dirección brindada en tu MSN

  • Sigue las instrucciones que figuran en tu MSN para presentar una apelación sin usar el formulario:

  1. Dibuja un círculo alrededor del reclamo con el que desacuerdas en el MSN

  2. En una hoja de papel distinta, explica por qué no estás de acuerdo con la decisión

  3. Escribe tu nombre, dirección, número de teléfono y número de Medicare en el MSN y fírmalo

  4. Si tienes alguna otra información que apoye tu caso, inclúyela. Puedes pedirle ayuda a tu médico o a otro profesional de la salud

  5. Envía estos documentos a la dirección que figura en “Información para apelar” en el MSN

  • O envía una solicitud escrita a la compañía que procesa los reclamos de Medicare. Incluye lo siguiente:

  1. Tu nombre y número de Medicare

  2. El servicio con el que no estás de acuerdo en el MSN

  3. Una explicación del motivo por el que desacuerdas con la decisión

  4. Tu firma

  5. Envía estos documentos a la dirección que figura en “Información para apelar” en el MSN

Deberías recibir una decisión dentro de los 60 días de la solicitud, a menos que envíes información adicional luego de presentar la apelación por primera vez (lo que podría retrasar la decisión).

Para obtener más información sobre el proceso de apelación inicial de Medicare original, visita la página web de Medicare. Si no estás de acuerdo con la decisión de la apelación en el primer nivel, tienes 180 días para presentar una apelación en el segundo nivel. Puedes encontrar información sobre el proceso de apelación más allá del nivel uno en este enlace.

Presentar una apelación en la Parte C de Medicare (planes de salud Medicare Advantage):

  • La apelación inicial debe ser presentada dentro de los 60 días de recibir el rechazo del reclamo.

  • Debes enviar una solicitud escrita (a menos que tu plan permita presentar una solicitud estándar por teléfono, fax o correo electrónico).

En la solicitud, incluye lo siguiente:

  1. Tu nombre, dirección y número de Medicare

  2. El servicio con el que no estás de acuerdo, la fecha en la que recibiste el servicio y una explicación del motivo por el que desacuerdas con la decisión 

  3. Cualquier otra información que pueda apoyar tu caso

Deberías recibir una decisión sobre tu apelación dentro de 60 días, a menos que Medicare necesite más tiempo para obtener información de parte de tu profesional de la salud. Si esperar una decisión afectará tu salud, la decisión de la apelación se tomará dentro de siete días.

Si tu apelación es rechazada (total o parcialmente), tu solicitud será enviada de modo automático al nivel dos del proceso de apelación. Puedes obtener más información sobre el proceso de apelación inicial a la Parte C de Medicare aquí. Para encontrar información sobre el proceso de apelación después del nivel uno, haz clic aquí.

Presentar una solicitud de excepción o una apelación en la Parte D de Medicare (planes de medicamentos recetados):

  • Razones para solicitar una excepción al plan de medicamentos de la Parte D:

    • Si tu plan decide no cubrir un medicamento que crees que debería cubrir.

    • Si las versiones más baratas de tu medicamento no funcionan para ti, puedes pedir un descuento en el medicamento más caro.

    • Si un medicamento que necesitas no está incluido en la lista de fármacos de tu plan, puedes pedir una excepción.

  • La solicitud de excepción debe ser presentada primero. Si esta es rechazada, tienes 60 días para apelar el rechazo del reclamo del medicamento recetado.

  • Debes enviar una solicitud escrita (a menos que tu plan permita que la presentes de otra manera).

El documento de “evidencia de cobertura” explica los derechos que tienes en el plan de medicamentos recetados de Medicare. Tienes derecho a pedirle a tu plan que pague un medicamento que crees que debería cubrir y tienes derecho a solicitar una apelación si no estás de acuerdo con la decisión de tu plan.

Antes de apelar un rechazo de reclamo, deberás solicitar una excepción:

  1. Completa el formulario de solicitud de revisión de cobertura de medicamentos recetados de Medicare mediante el patrocinador de tu plan de salud

  2. Pídele al profesional de la salud que te recetó el medicamento que escriba una carta donde explique por qué necesitas este medicamento

  3. Envía los documentos a tu plan de salud de Medicare

Deberías tener una respuesta a tu solicitud dentro de las 72 horas. Si la excepción fue rechazada, puedes apelar el rechazo del reclamo. Para presentar una apelación por escrito, incluye lo siguiente:

  1. Tu nombre, dirección y número de Medicare

  2. El medicamento que quieres que cubra tu plan

  3. Una explicación del motivo por el que apelas la decisión de cobertura

  4. Cualquier otra información que pueda apoyar tu caso, incluyendo tu historia médica

  5. Envía los documentos a tu plan de salud de Medicare

Deberías recibir una decisión dentro de siete días. Si esperar una decisión afectará tu salud, la decisión de la apelación se tomará dentro de 72 horas.

Puedes obtener más información sobre el proceso de apelación inicial de medicamentos recetados aquí. Si tu pedido no es aceptado (total o parcialmente), tienes 60 días para apelar la decisión en el próximo nivel. Para encontrar información sobre este proceso, haz clic aquí.

¿Cómo puedo recibir ayuda para presentar una apelación?

Puedes pedirle a alguien más que presente la apelación en tu nombre. Puede ser un familiar, un amigo, un abogado, un médico u otra persona que haya acordado ser tu representante. Para obtener más información y ver el formulario de representante, consulta el sitio web de Medicare para ver cómo designar un representante. En las apelaciones de medicamentos recetados, tu médico o el profesional que recete tus medicamentos puede solicitar una apelación inicial en tu nombre. No es necesario que completes primero un formulario. 

Para obtener más ayuda con las apelaciones, en especial luego del primer nivel, contacta al Programa de asistencia sobre seguros médicos de tu estado (SHIP, por sus siglas en inglés). SHIP es una red de servicios gratuitos de orientación que ayudan a las personas a entender y usar Medicare. Encuentra el programa SHIP de tu estado en este enlace.

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