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¿Tu seguro pagará tus medicamentos recetados? Así puedes averiguarlo

Published: 8/12/19
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Por Jeemin Kwon y Jimmy McDermott

Usando el sitio web, la aplicación móvil o el número telefónico directo de tu compañía de seguro puedes averiguar el precio de un medicamento sobre la base de los beneficios de cobertura de tu plan médico actual

Nota del editor: Este artículo fue editado el 16 de marzo de 2020.

Read this article in English. 

Hay muchas razones por las que puedes querer averiguar si el plan de un seguro médico cubre un determinado medicamento recetado. Tal vez estás buscando un plan nuevo y es importante que cubra tus medicamentos actuales. Tal vez tu profesional de la salud te acaba de recetar un medicamento nuevo y quieres chequearlo antes de ir a la farmacia. Aunque esta información se puede buscar y encontrar, se necesita saber algunas cosas para encontrarla con mayor facilidad. Este artículo puede ser de ayuda.

Nota: la información que figura en este artículo se refiere específicamente a los planes de seguro médico en EE.UU.

Quiero saber si mi seguro actual cubre un medicamento

Una manera de averiguar la cobertura de tus medicamentos recetados es llamar al número que figura en la tarjeta de tu seguro. Esta opción puede ser la mejor fuente de información, ya que a veces los empleadores pueden tener una cobertura diferente a la que está publicada en internet. Cuando hagas la llamada, debes tener a mano la siguiente información:

  • Número de identificación de afiliado: se puede encontrar en la tarjeta del seguro (ver una tarjeta de identificación de Medicare como ejemplo)

  • Nombre del medicamento y la dosis recetada 

Cuando te lo pidan, brinda tu número de identificación de afiliado. Cuando el asesor tenga la información de tu cuenta, pregunta sobre los beneficios de cobertura para el medicamento en cuestión.

Si ya estás en la farmacia, también puedes preguntarle al farmacéutico si el medicamento está cubierto por tu seguro.

Además, la mayoría de las compañías de seguro médico también tienen portales y aplicaciones móviles que te ayudan a saber el precio de un medicamento según los beneficios de cobertura de tu plan actual. Si aún no tienes acceso a un portal en línea, puedes crear una cuenta. A continuación figuran enlaces a las páginas de registro de las principales compañías de seguro médico en EE.UU.:

Puedes usar aplicaciones móviles para averiguar los beneficios de cobertura de tu plan actual. Estos son los enlaces a varias aplicaciones móviles donde puedes encontrar esta información:

¿Qué puedo hacer si mi seguro no cubre el medicamento que necesito? 

Autorizaciones previas:

A veces, los planes médicos no cubren un medicamento sin algo llamado autorización previa.

Una autorización previa se asegura de que determinados medicamentos recetados se usen correctamente y solo cuando sean necesarios a nivel médico. Esto significa que antes de que tu plan cubra un fármaco en particular, debes demostrar que cumples ciertos criterios específicos para ese medicamento. Las autorizaciones previas son gestionadas por el consultorio de tu profesional de la salud. Aquí puedes leer más sobre las autorizaciones previas. Si tu medicamento está en esta categoría, si consigues una autorización previa tendrás cobertura del seguro.

Solicitar una excepción: 

Si tú o tu profesional de la salud creen que ninguno de los medicamentos cubiertos por tu plan médico funcionará para tu afección, puedes pedirle a tu seguro que haga una excepción. Una excepción no es una apelación. Aquí puedes leer más sobre cómo presentar una apelación al seguro. Y en este enlace puedes leer más sobre las apelaciones a Medicare. 

Si quieres presentar un pedido de excepción, ubica el proceso de excepción para tu plan. Por lo general esto está disponible en el sitio web de tu plan de seguro médico (aunque a veces el documento de la lista de medicamentos cubiertos, también conocido como formulario, contiene esta información), o puedes llamar al número de atención al cliente de tu plan (que se encuentra en la tarjeta del seguro). Asegúrate de saber lo siguiente:

  1. ¿Para hacer un pedido de excepción hay que completar un formulario? Sí. Cada plan de seguro médico tiene su propio formulario. En algunos casos, la compañía de seguro permite que el profesional de la salud haga una llamada o envíe una nota en tu representación.

  2. ¿Cuál es el plazo estimado? Cada plan tiene reglas sobre cuánto lleva analizar un pedido de excepción.

  3. Trabaja con tu profesional de la salud o con el miembro del consultorio que sea responsable de crear y enviar las solicitudes de excepción. 

Si el pedido de excepción es negado, puedes presentar una apelación. Para ver un repaso detallado del proceso de apelación, visita este enlace.

Quiero saber si un plan de seguro médico que estoy considerando cubre un medicamento 

Para entender del todo esta cuestión, debes conocer los siguientes términos:

Formulario (o lista de medicamentos): Cada plan de seguro médico tiene una lista llamada formulario. Describe el tipo de cobertura que ofrece el plan para todos los medicamentos recetados. Hay distintos niveles de cobertura. Por lo general, un nivel con un número más bajo significa que ofrece una mejor cobertura (menos costos de bolsillo) que los niveles con números más altos. Por ejemplo, un medicamento del nivel 1 tiene un precio de bolsillo más bajo que un medicamento del nivel 3. Visita este enlace para ver un ejemplo de un formulario de medicamentos. Los afiliados pueden solicitar estas listas por teléfono o pueden encontrarlas en el portal web.  

Si no eres afiliado actual de un plan de salud, esta información puede ser difícil de encontrar, ya que cada plan puede tener distintas reglas de cobertura. Si buscas planes en healthcare.gov, puede ser que tengas que llamar directamente a la compañía y decirles qué plan específico estás analizando. Si estás considerando un plan de seguro propio o autoasegurado (un plan en el que el empleador asume la responsabilidad de pagar la atención médica de sus empleados), puede ser que tengas que hablar con el departamento de recursos humanos para conseguir esta información.

Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés): Este documento es un resumen de lo que cubre el plan de salud. Aunque la lista de medicamentos no dice en realidad cuánto te costarán los medicamentos en los distintos niveles, el SBC informa cuánto es el copago para cada nivel. Visita este enlace para ver un ejemplo de un SBC.

Cuando estás en la búsqueda de un plan de seguro médico, o estás decidiendo si mantener tu plan actual o no, usa el formulario y el SBC para averiguar si un medicamento específico está cubierto. Por ejemplo, en este formulario de muestra, la pluma de insulina Lantus SoloStar está en el nivel 3. Según este ejemplo de SBC, esta se consideraría una “marca no preferida”, lo que significa que debes pagar 40% del costo del medicamento. Al elegir un plan de salud, es importante tener en cuenta la prima más baja (el monto que debes pagar por el seguro médico cada mes) y también considerar qué plan tiene la mejor cobertura y posiblemente los gastos de bolsillo más bajos para tus necesidades médicas.

Consejo de diaTribe: Si miras el formulario en tu computadora, usa el comando de atajo del teclado +F (Mac) o ctrl+F (Windows) para buscar y encontrar con rapidez el medicamento que buscas.

Durante el período de inscripción abierta (el plazo en que las personas analizan planes nuevos, que empieza por lo general en noviembre), las compañías de seguro están obligadas a poner a disposición de la gente los formularios y el SBC. Tienes derecho a solicitar el formulario del plan que estás considerando.

Los afiliados actuales de un plan de salud pueden encontrar copias digitales del formulario de su plan en el portal web. También pueden solicitar copias impresas por vía telefónica.

Cuéntale a diaTribe qué funcionó para ti ¡y actualizaremos esta página con más consejos cuando tengamos tus comentarios!

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