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Cómo pasarte a Medicare si tienes diabetes

Published: 10/2/17
By Jeemin Kwon

Por Pearl Subramanian y Jeemin Kwon 

Desde la inscripción en los cuatro tipos de planes hasta lo que cubren, todo lo que necesitas saber si tienes diabetes y te pasas a Medicare.

Nota del editor: Este artículo fue actualizado en diciembre de 2019.

Read this article in English. 

A pesar de que Medicare brindó cobertura a 61 millones de personas en Estados Unidos en 2019, puede ser difícil lidiar con sus procedimientos. El programa dirigido por el gobierno de Estados Unidos ofrece cobertura de salud a las personas mayores de 65 años y a los menores de 65 años que tienen determinadas discapacidades u otras afecciones. Si estás listo para pasarte a Medicare o conoces a alguien que lo esté, este artículo te orientará sobre lo que necesitas saber para lograr una transición lo más fluida posible, teniendo en cuenta que el proceso implica muchas complejidades.

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Acerca de Medicare

Si bien se lo suele ver como un gran plan, en realidad Medicare tiene cuatro tipos diferentes de cobertura:

  • La Parte A cubre las hospitalizaciones, la atención en centros de enfermería, los cuidados paliativos y la atención médica domiciliaria.

  • La Parte B cubre los servicios de los médicos, la atención no hospitalaria (ambulatoria), algunos dispositivos médicos y los servicios preventivos. Los afiliados pagan una prima mensual por esta cobertura.

  • La Parte C les brinda a los afiliados la opción de inscribirse en planes de seguros privados (HMO y PPO) y recibir sus beneficios de acuerdo con la Parte A y la Parte B. Estos planes se conocen como Medicare Advantage, y la mayoría ofrece beneficios adicionales como servicios de atención odontológica y cuidado de la visión. 

  • La Parte D cubre los medicamentos recetados y es opcional con una cuota mensual extra. 

Para obtener más información sobre cómo interpretar y comprender el lenguaje de los seguros de salud, consulta la guía de diaTribe en este enlace.

Medicare y la diabetes

Medicare cubre ciertos beneficios y suministros específicos para personas con diabetes, lo que incluye medicamentos para la diabetes, equipos de monitoreo de glucosa en  sangre, dispositivos de suministro de insulina y calzados/plantillas terapéuticas. Consulta Medicare y la cobertura para la diabetes para obtener información adicional sobre estas disposiciones y la tabla siguiente para saber qué beneficios y suministros específicos cubre Medicare.

Consejos útiles para Medicare y la diabetes:

  • Inscríbete en la Parte B y en la Parte D. La Parte A se limita a la atención domiciliaria y a la atención en centros médicos, pero la Parte B y la Parte D cubrirán muchos de los productos que puedes necesitar. La insulina, las bombas de insulina y el monitoreo continuo de la glucosa (CGM) (que corresponden a la sección de la Parte B de Medicare para “equipos médicos duraderos”) y los medicamentos recetados para la diabetes (Parte D) son algunos de los beneficios de la Parte B y la Parte D. Otra opción es inscribirse en un plan Medicare Advantage (Parte C) que incluya los beneficios de la Parte D. 

  • Los afiliados a Medicare que no usan insulina están limitados a recibir 100 tiras y lancetas cada tres meses con la Parte B (consulta estos consejos sobre cómo obtener más tiras dentro de tu presupuesto). Algunos usuarios de insulina también podrían calificar para usar el CGM gracias a la reciente aprobación del G5 de Dexcom. Conoce más detalles aquí.

Si usas insulina, asegúrate de pedir 300 tiras de prueba y lancetas cada tres meses. Si no usas insulina, asegúrate de pedir 100 tiras y lancetas cada tres meses.

  • Cuando elijas una farmacia, asegúrate de escoger una farmacia asegurada por Medicare que acepte la asignación de productos cubiertos por Medicare. Esto te ahorrará mucho dinero a largo plazo. Si una farmacia no acepta la asignación, tendrás que pagar la tarifa de asignación además del costo de tu medicamento. En este caso, por lo general tendrás que pagar el costo total por adelantado y esperar a que Medicare te envíe un reembolso de su parte del costo. Además, si surtes tu receta en una farmacia que no está en la red de proveedores de Medicare, deberás pagar el total del costo de los productos, ya que Medicare no cubrirá nada.

Encuentra una farmacia que acepte la asignación de productos cubiertos por Medicare en línea aquí. Ingresa tu código postal para comenzar y luego marca las casillas de los productos que necesitas.

Orientaciones para la inscripción en Medicare:

¿Cómo obtengo la Parte A y la Parte B? 

Si recibirás los beneficios a través del Seguro Social o de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios (RRB) por lo menos 4 meses antes de cumplir 65 años:

  • Te inscribirán automáticamente en la Parte A y en la Parte B, y la cobertura comenzará el primer día del mes en que cumplas 65 años.

  • Si tu cumpleaños es el primer día del mes, tu cobertura de la Parte A y de la Parte B comienza el primer día del mes anterior.

  • Deberías recibir tu tarjeta roja, blanca y azul de Medicare por correo 3 meses antes de cumplir 65 años. Esto es lo que puedes mostrarle a tu proveedor de atención médica cuando necesites servicios de salud.

Si no recibirás los beneficios a través del Seguro Social (o de la RRB) por lo menos 4 meses antes de cumplir 65 años:

  • Para inscribirte en la Parte A y la Parte B, puedes solicitarlo a través del Seguro Social si tienes por lo menos 64 años y 9 meses de edad.

  • Puedes encontrar la solicitud en línea aquí o acercarte a tu oficina local del Seguro Social y solicitarla en persona (usa esta herramienta para encontrar tu oficina más cercana).

Nota: Si eres menor de 65 años y tienes una discapacidad, enfermedad de Lou Gehrig (ELA) o enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), también eres elegible para acceder a la cobertura de Medicare. Visita este sitio web para obtener más información sobre cómo asegurarte de tener cobertura.

¿Puedo inscribirme solo en la Parte A o en la Parte B?

Aunque la Parte A no tiene primas mensuales (cuotas que pagas de tu bolsillo para acceder a un plan de seguro médico), la Parte B sí tiene primas mensuales. Por lo tanto, puedes inscribirte en la Parte A y rechazar la Parte B. Sin embargo, por lo general se recomienda inscribirse en la Parte B cuando se reúnen los requisitos por primera vez para evitar las tarifas de inscripción tardía y las primas más altas que debe afrontar el afiliado si retrasa la inscripción a un momento posterior. La Parte B también cubre los equipos médicos duraderos como las bombas de insulina.

Si te inscribes en la Parte B del Seguro Social y en la de Medicare, el costo de la prima de la Parte B se deducirá automáticamente de tu beneficio mensual del Seguro Social. En promedio, las primas de la Parte B van de $135,50 por mes (si pagas la prima a través de tus beneficios mensuales del Seguro Social) a $460,50 por mes, según tus ingresos anuales.

En 2019, pagarás $185 por tu deducible de la Parte B. Después de llegar a tu deducible, pagarás el 20% del monto aprobado por Medicare para la mayoría de los medicamentos, servicios e insumos. Consulta la tabla a continuación para obtener más detalles sobre lo que debes pagar.

Las personas de bajos ingresos pueden calificar para acceder a un programa de ahorros de Medicare para ayudar a compensar las primas y los copagos. Si bien los requisitos de elegibilidad varían, la mayoría de los límites de ingreso del programa van de $1.000 a $1.400 por mes para individuos y de $1.400 a $1.900 por mes para parejas casadas.

¿Cómo puedo obtener cobertura para medicamentos de venta con receta?

Para obtener la cobertura para medicamentos de venta con receta de Medicare, puedes inscribirte en la Parte C o en la Parte D.

Cobertura de la Parte D:

La Parte D ofrece un beneficio voluntario de medicamentos de venta con receta para pacientes externos a los beneficiarios de Medicare, incluidos los inscriptos en los planes de Medicare Advantage, y la prima mensual se determina según tu nivel de ingresos. Con la cobertura de la Parte D, diversos planes cubren diferentes grupos de medicamentos.

Para encontrar un plan que cubra el medicamento que necesitas, utiliza esta herramienta y filtra por criterios como tu ubicación, tu cobertura actual de Medicare, la lista de medicamentos que usas y las farmacias de tu zona.

Para obtener la cobertura de la Parte D, inscríbete en el buscador de planes de Medicare o en el sitio web del plan. Cuando te inscribes, puedes encontrar información sobre tu número de Medicare y la fecha en que comenzaste la cobertura de la Parte A o la Parte B en tu tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Existen subsidios para algunos beneficiarios de bajos ingresos.

Cobertura de la Parte C:

La Parte C de Medicare, también conocida como el Plan Medicare Advantage, es la cobertura de salud que ofrece Medicare a través de contratos con compañías de seguros privadas. Los planes de Medicare Advantage también cubren los medicamentos de venta con receta y pueden ser preferibles a la Parte D debido a las primas más bajas y a los beneficios adicionales como la atención odontológica y el cuidado de la visión. Recuerda que deberás pagar las primas mensuales de la Parte B de todas formas. Sin embargo, cada plan varía en cuanto a los gastos de bolsillo.

Muchos planes Advantage también cubren la atención en el extranjero, lo cual es una ventaja si viajas con frecuencia. Puedes usar la misma herramienta para consultar los planes de la Parte D y buscar los planes Medicare Advantage e inscribirte.

Si ya tienes un número de Medicare, usa esta herramienta para verificar tu condición actual y tus posibilidades de inscripción en el futuro.

 

Cobertura de Medicare de los productos y los servicios para la diabetes

Producto/Servicio

Qué está cubierto

Qué debes pagar

Medicamentos para la diabetes

La Parte D de Medicare cubre los medicamentos para el control del azúcar en sangre (glucosa).

Coseguro o copago; también puede aplicarse el deducible de la Parte D.

Insulina

La Parte D de Medicare cubre la insulina que no se administra con una bomba de insulina. (Consulta más abajo qué se cubre para las bombas de insulina).

Coseguro o copago; también puede aplicarse el deducible de la Parte D.

Pruebas de detección de diabetes

La Parte B de Medicare cubre las pruebas si tu médico determina que estás en riesgo de padecer diabetes. Puedes ser elegible para que te realicen hasta dos exámenes de detección de diabetes por año.

No se aplica coseguro, copago ni deducible de la Parte B para las pruebas de detección.

Por lo general, el 20% del monto aprobado por Medicare después del deducible anual de la Parte B para la visita al médico. Esto significa que incluso después de llegar a tu deducible (la cantidad anual que pagas de tu bolsillo antes de que tu seguro comience a cubrir los gastos), sigues pagando el 20% del costo de la visita al médico.

Instrucción para el autocontrol de la diabetes (DSMT)

La DSMT te ayuda a desarrollar habilidades para controlarte la diabetes. La Parte B cubre los servicios de DSMT para las personas a las que se les ha diagnosticado diabetes hace poco o que corren el riesgo de sufrir complicaciones debido a la diabetes. Tu médico u otro proveedor de atención de la salud debe solicitar los servicios de DSMT, cuya prestación debe estar a cargo de una persona, una entidad o un programa acreditado.

Si estás en una zona rural, es posible que puedas obtener los servicios de DSMT desde un lugar diferente a través de los servicios de telesalud. 

Usa esta herramienta para encontrar un educador en diabetes certificado cerca de ti.

El 20% del monto aprobado por Medicare después del deducible anual de la Parte B.

Equipos y suministros para la diabetes

La Parte B cubre los monitores de azúcar en sangre (glucosa) en el hogar y los suministros empleados con el equipo, incluyendo las tiras de prueba de azúcar en la sangre, los disparadores de lancetas y las lancetas. Puede haber límites en la cantidad o la frecuencia con la que obtienes estos productos.

El 20% del monto aprobado por Medicare después del deducible anual de la Parte B.

Bombas de insulina

La Parte B de Medicare cubre las bombas de insulina externas duraderas y la insulina que utiliza el dispositivo con el equipo médico duradero si tienes diabetes tipo 1, recibes múltiples inyecciones diarias, has completado un programa integral de educación sobre la diabetes y cumples con uno de los siguientes criterios: A1c superior al 7,0%, antecedentes de hipoglucemia, amplias fluctuaciones de azúcar en sangre antes de la hora de comer, niveles de azúcar en sangre en ayunas frecuentemente superiores a 200 mg/dl o antecedentes de fluctuaciones graves de azúcar en sangre (consulta esta página para conocer más detalles).

El 20% del monto aprobado por Medicare después del deducible anual de la Parte B.

Monitoreo continuo de glucosa (CGM)

El G5 CGM de Dexcom está cubierto por la Parte B. Algunos de los requisitos de elegibilidad incluyen el uso de un monitor de glucosa en sangre y la realización de pruebas cuatro o más veces al día y la aplicación de múltiples inyecciones diarias (o infusiones subcutáneas continuas) de insulina. Visita el sitio web de Dexcom para obtener más información.

El 20% del monto aprobado por Medicare después del deducible anual de la Parte B, aproximadamente $48 por mes.

Insumos para el cuidado de la diabetes

La Parte D cubre determinados insumos médicos para administrar insulina (como jeringas, agujas, hisopos con alcohol, gasas y equipos de insulina inhalada).

Coseguro o copago; también puede aplicarse el deducible de la Parte D.

Exámenes y tratamiento de los pies

La Parte B cubre un examen de los pies cada seis meses para las personas que tienen neuropatía diabética periférica y pérdida de la sensación de protección, siempre y cuando no hayan acudido a un profesional del cuidado de los pies por otro motivo entre las visitas.

El 20% del monto aprobado por Medicare después del deducible anual de la Parte B.

Pruebas de detección de glaucoma (enfermedad ocular causada por daños al nervio óptico)

La Parte B cubre esta prueba una vez cada 12 meses para las personas con alto riesgo de padecer glaucoma. Se te considera persona de alto riesgo de padecer glaucoma si tienes diabetes o antecedentes familiares de glaucoma o eres afroamericano y tienes más de 50 años, o eres hispano y tienes más de 65 años. Las pruebas deben ser realizadas por un oftalmólogo legalmente autorizado por el estado.

El 20% del monto aprobado por Medicare después del deducible anual de la Parte B.

Servicios de terapia médica de nutrición (MNT)

La Parte B puede cubrir la terapia médica de nutrición (MNT) y algunos servicios relacionados si tienes diabetes o enfermedades renales.

Los servicios de MNT pueden incluir una evaluación inicial de nutrición y del estilo de vida, asesoramiento nutricional personalizado y visitas de seguimiento con un dietista registrado o un profesional de la nutrición.

Tu médico u otro proveedor de atención médica debe derivarte a los servicios de MNT.

No se aplica copago, coseguro ni deducible de la Parte B si tu médico o tu proveedor de atención médica acepta la asignación.

Calzado o plantillas terapéuticas

La Parte B cubre el calzado y las plantillas terapéuticas para las personas con diabetes que tienen pie diabético grave. El médico que te atiende por la diabetes debe certificar tu necesidad de usar calzado o plantillas terapéuticas.

Los calzados y las plantillas deben ser recetados por un podólogo u otro médico cualificado y proporcionados por un podólogo, ortopedista, protesista o especialista en la adaptación de calzado con fines terapéuticos.

El 20% del monto aprobado por Medicare después del deducible anual de la Parte B.

Consulta de prevención de bienvenida a Medicare 

La Parte B cubre una evaluación de tu salud por una única vez y educación y asesoramiento sobre servicios preventivos, entre ellos, ciertas pruebas de detección, vacunas y derivaciones para otros cuidados, de ser necesario.

Nota: Debes hacer la visita dentro de los primeros 12 meses siguientes a tu inscripción en la Parte B.

No se aplica copago, coseguro ni deducible de la Parte B ti su médico o proveedor de atención médica acepta la asignación.

Visita de control anual 

Si ya has tenido la Parte B durante más de 12 meses, puedes acceder a una visita de control anual en la que se elaborará o se actualizará un plan de prevención personalizado en función de tu salud actual y en tus factores de riesgo.

Si ya tuviste una visita de bienvenida a Medicare, deberás esperar 12 meses antes de poder hacer tu primera visita de control anual.

No se aplica copago, coseguro ni deducible de la Parte B si tu médico o proveedor de atención médica acepta la asignación.

Estate atento: compartiremos una guía que te orientará en el proceso de apelaciones de Medicare.

Planes complementarios de Medicare

En general, Medicare cubre alrededor del 80% de los costos aprobados. Muchas personas optan por los planes complementarios de Medicare, también conocidos como planes Medigap, que ayudan a cubrir los costos restantes.

Desde enero de 2020, quienes se inscriben en Medicare no pueden comprar planes complementarios de Medicare que cubren la Parte B de Medicare. Estos planes son el Plan Suplementario F de Medicare, el Plan F de Alto Deducible y el Plan C. Si te inscribiste en la Parte A de Medicare antes del 31 de diciembre de 2019, puedes conservar tu plan complementario o incluso solicitar uno en 2020.

El plan complementario más común es el Plan G, que aún puedes solicitar en 2020. Ten en cuenta que el Plan G no cubre el deducible de la Parte B.

Estate atento: compartiremos una guía que te orientará en el proceso de apelaciones de Medicare.

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