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Beneficios incluidos y no incluidos en la red de prestaciones: qué significa y por qué es importante

Published: 8/12/19
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Por Kara Miecznikowski y Jimmy McDermott

Cómo descubrir si tu seguro cubre atención médica de distintos profesionales de la salud 

Nota del editor: Este artículo fue actualizado el 19 de febrero de 2020. 

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La atención con profesionales que están incluidos en la red de prestaciones (in-network) será mucho más barata que la atención que no esté incluida en la red (out-of-network) en la mayoría de los lugares en EE.UU. Este artículo explicará cómo encontrar un profesional médico incluido en la red para que los costos de salud no sean tan elevados. 

¿Qué significa que la atención esté incluida en la red de prestaciones o no?

Los prestadores de atención que están incluidos en la red –hospitales, médicos, odontólogos, especialistas, farmacias– tienen un acuerdo con una compañía de seguro médico para brindar atención médica a los miembros de esa aseguradora a un precio reducido. Este valor está acordado por el prestador de servicios de salud. 

En cambio, los profesionales de la salud que están “fuera de la red” no tienen un acuerdo con tu aseguradora para brindar servicios. Aunque las compañías de seguros pueden ofrecer algunos beneficios para prestaciones no incluidas en la red, la atención médica de un prestador que está fuera de la red por lo general te costará más gastos adicionales que con un prestador que está incluido en la red. 

¿Cómo afecta a los gastos adicionales?

Los servicios de salud de un profesional o de una institución médica que están dentro de la red de prestaciones por lo general son (mucho) más baratos que los que están fuera de la red. Esto se debe a que las opciones de costos compartidos, como deducibles, coseguros y copagos, se aplican a los servicios de salud brindados por profesionales o instituciones que están dentro de la red de prestaciones que cubre tu plan de seguro médico. Los costos compartidos pueden aplicarse a profesionales que están fuera de la red hasta cierto punto o de ninguna manera. Esto significa que podrías tener que pagar un porcentaje mayor o la totalidad del costo de la atención médica. 

¿Cuánto costará la atención médica fuera de la red?

La cantidad de dinero que pagará una aseguradora por servicios que no están incluidos en la red variará según la compañía y por lo general se basa en el monto “razonable y habitual” que debería costar el servicio. Por ejemplo, si vas a un dentista que está fuera de la red y te cobran $300 dólares por el servicio, tu seguro médico podría contribuir $200 para pagar este costo, porque $200 es el monto que la compañía decidió que es “razonable y habitual” para este servicio.

Cuando recibes atención fuera de la red, cualquier costo adicional por encima de este monto ($100 en el caso del ejemplo) podría tener que ser cubierto en su totalidad por la persona que recibe la atención. Además, las tarifas habituales de coseguro que se aplican a las prestaciones incluidas en la red podrían no aplicarse para servicios fuera de la red. Y los costos de los servicios no incluidos en la red podrían no contar a favor de tu monto deducible anual.

¿Cómo averiguar si el servicio médico está incluido o no en la red de prestaciones?

Muchas compañías de seguro médico tienen aplicaciones móviles que incluyen la función “Encontrar un médico” para los profesionales de la salud incluidos en la red.

Una segunda opción es visitar el sitio web de tu aseguradora o llamar a la línea telefónica de atención al cliente y hablar con alguien que pueda asesorarte sobre tu plan médico. Si tienes una tarjeta de identificación del seguro, allí puedes encontrar un número de teléfono o sitio web para acceder a esta información.

A continuación figuran enlaces para encontrar profesionales de la salud incluidos en la red de las principales compañías de seguro médico de EE.UU.: 

También puedes llamar directamente a un profesional de la salud o institución médica y preguntar si están incluidos en la red. En este caso, es importante asegurarte de que acepten tu plan específico de seguro médico y no solo tu seguro, ya que los distintos planes de la misma aseguradora a menudo tienen términos diferentes.

Cambios de red

Los profesionales de la salud incluidos o no incluidos dentro de la red pueden variar con el paso del tiempo, así que deberías chequear esta información con regularidad para confirmar que no haya habido cambios en el estatus de tu profesional de la salud con respecto a la red de prestaciones y evitar costos adicionales inesperados. De modo similar, puede ser que un profesional te refiera a un especialista que esté fuera de la red: siempre chequea su estatus para asegurarte de que cualquier nuevo profesional también esté incluido en la cobertura de tu plan de seguro médico.

Si prefieres atenderte con un profesional o institución que están fuera de la red (o estaban dentro de la red y ahora ya no lo están), puedes elegir permanecer con este profesional, según el costo. También puedes considerar cambiar a un plan o a una aseguradora que incluya a este profesional en su red de prestaciones o que tengan mejores beneficios para las prestaciones fuera de la red. 

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